O plano de saúde negou medicamento? Essa é uma questão bastante comum, em especial, para pacientes que demandam o uso de remédios com valores mais altos.
Por isso, existem muitos processos contra as operadoras de planos de saúde.
Nesse caso, se o plano de saúde negou o medicamento de alto custo, a primeira coisa a ser feita é pedir a resposta da solicitação por escrito.
Afinal, a operadora não pode se negar a entregar esse documento, que deve conter o motivo da negativa e ter uma linguagem clara e objetiva.
Com o comunicado em mãos, junto à indicação médica do remédio, você pode entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir uma liminar, que é uma decisão judicial feita em situações urgentes.
Então, para entender melhor sobre a negativa de medicamentos pelo plano de saúde, continue acompanhando. Vou tirar todas as suas dúvidas.
Por que o plano de saúde se recusa a cobrir o remédio?
Por mais que a negativa do medicamento de alto custo possa ser caracterizada como uma prática abusiva, ainda é comum ver alguns planos de saúde se negando a cobrir ou fornecer o remédio solicitado pelo beneficiário.
Em geral, esses medicamentos estão relacionados a tratamentos de doenças crônicas ou mais graves. Alguns exemplos de tratamentos relacionados a medicamentos de alto custo são:
- quimioterapia;
- radioterapia;
- imunoterapia;
- tratamento oftálmico;
- tratamento de hepatite C;
- tratamento de HIV;
- tratamento de asma severa.
Uma das desculpas que os planos de saúde utilizam para justificar a negativa do medicamento é de que ele não está incluso no rol de procedimentos da ANS.
É possível, ainda, que a operadora afirme que a cobertura solicitada não está prevista em contrato ou, também, que o medicamento é de caráter experimental.
Vale saber que nenhuma dessas justificativas é válida para sustentar, de fato, a negativa por parte da empresa de saúde.
Como conseguir o medicamento de alto custo pelo plano de saúde?
Para conseguir o medicamento de alto custo pelo plano de saúde, é fundamental que você tenha a indicação médica do remédio como melhor tratamento para o seu caso.
Sendo assim, o primeiro passo é ter um acompanhamento médico com o profissional de saúde adequado. Só dessa forma é possível conseguir a prescrição necessária.
Além disso, é por meio do acompanhamento médico que o profissional poderá conhecer e analisar profundamente o seu caso, sabendo se o medicamento de alto custo, realmente, é a melhor alternativa para o seu quadro.
Não apenas a indicação médica é necessária, mas também um relatório elaborado pelo seu médico, que contenha o detalhamento da condição atual da sua doença e da necessidade do medicamento.
Com os dois documentos, basta fazer a solicitação ao plano de saúde e aguardar a resposta. Lembre-se de que a operadora de saúde não deve interferir no tratamento ou medicamento prescrito pelo médico ao seu paciente.
Meu plano de saúde negou o medicamento de alto custo, tenho direito a uma compensação?
Quando o beneficiário tem em mãos a indicação médica e o relatório elaborado pelo profissional de saúde, o plano de saúde não pode se negar a cobrir o medicamento de alto custo solicitado. Caso contrário, a sua prática pode ser considerada abusiva.
Diante disso, se quiser, o beneficiário pode entrar com uma ação contra o plano de saúde e pedir a cobertura do remédio ou reembolso do valor já gasto, além de uma compensação por todo o transtorno passado.
O que o paciente/segurado pode fazer caso o plano de saúde negue o fornecimento de medicamento?
Em primeiro lugar, deve-se procurar um advogado especialista para auxiliar você.
Sabemos que a medicina avança muito rápido e, então, a todo momento há um novo medicamento que pode fazer a diferença no tratamento!
Medicamento fora da lista da ANS
O posicionamento da Justiça em relação à liberação de medicamentos fora do rol da ANS, em geral, é favorável ao consumidor.
Como já foi citado anteriormente, para que um medicamento fora da lista da ANS seja coberto pelo plano de saúde, basta que possua registro na Anvisa e uma boa justificativa médica.
O medicamento oncológico paclitaxel, por exemplo, não consta na lista e a Justiça já entendeu pela liberação do tratamento pelo plano de saúde.
Na decisão, foi definida como incabível a negativa de cobertura sob a alegação de que o medicamento não está previsto no rol da ANS.
Não tenha medo de processar o seu plano de saúde
Se o plano de saúde negar o medicamento, mesmo sabendo do seu tratamento e com a solicitação médica, você pode entrar com um processo contra ele. Na verdade, é o mais correto. Afinal, você precisa do medicamento.
No entanto, antes de procurar um advogado especialista no caso, peça ao plano de saúde o relatório de negativa. Você precisa desse documento em mãos e a operadora não pode te negar.
Além disso, você pode abrir uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde, a ANS. Ela vai avaliar o caso e entrar em contato com o plano de saúde. Na maioria das vezes, o consumidor tem uma resposta satisfatória tomando essa atitude.
No entanto, caso você não seja atendido, procure um advogado especialista no assunto.
Conclusão
Infelizmente, o plano de saúde nega medicamentos para muitos pacientes. Não há uma operadora em especial, todas têm essa conduta.
Porém, a boa notícia é que, em geral, o paciente é beneficiado com uma decisão favorável da Justiça.
Isso porque o tratamento não pode ser interrompido e, uma vez negado o remédio, pode comprometer a saúde de uma pessoa. Podendo levar a resultados indesejados e proporcionado ao plano de saúde danos maiores.
Por isso, se o plano de saúde negar algum medicamento para você, procure os seus direitos.