A internação domiciliar, também chamada home care, é de suma importância para o tratamento de diversas patologias.
Regulamentado pela Agência Nacional de Saúde – ANS e pela Lei dos Planos de Saúde, o tema também possui reflexos no Direito do Consumidor.
Ainda assim, é comum confundir os termos com o serviço de cuidador. Algo necessário para o bem-estar do paciente, porém totalmente diferente do home care.
Neste artigo, vou esclarecer o que é e como solicitar a internação domiciliar, qual a diferença entre cuidador e esse serviço, além de quais caminhos o paciente pode seguir se o plano de saúde não cobrir o home care conforme a prescrição médica.
Confira abaixo!
O que é e como funciona o home care?
O home care, em tradução literal, significa “cuidados em casa”. No Brasil, também é chamada internação domiciliar.
Ou seja, trata-se de um tratamento que necessita de profissionais com o nível técnico encontrado em hospitais, mas feito no domicílio do paciente.
Portanto, também inclui o tratamento de doenças ou reabilitação.
Quando solicitar a internação domiciliar?
Em regra, o sistema home care é prescrito pelo médico responsável por tratar o paciente no ambiente hospitalar.
O objetivo da internação domiciliar é continuar os cuidados que já ocorriam no hospital, porém, na casa do paciente.
Para isso, os profissionais da saúde analisam os próprios relatórios e especificam como se dará a continuação do tratamento na casa do paciente.
Ou seja, quais profissionais serão necessários, a periodicidade das visitas, equipamentos e medicamentos.
Conforme uma resolução normativa de 2021, a internação domiciliar é caracterizada pela atenção integral ao paciente de quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.
Quem tem direito ao serviço de home care?
A equipe médica responsável pelo tratamento do paciente avalia se ele dependerá do serviço de home care.
Ou seja, para se enquadrar na necessidade de internação domiciliar, o quadro médico é avaliado como complexo, em que há necessidade de tecnologia e acompanhamento especializado em casa.
A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, está embasada na Lei dos Planos de Saúde, de 1998.
Sendo assim, caso a operadora substitua a internação hospitalar pela domiciliar, a transição deverá ocorrer segundo o artigo 12, inciso II, alíneas “c”, “d”, “e” e “g” da citada lei.
Em resumo, o artigo determina a cobertura das internações hospitalares pelas operadoras de saúde, incluindo recursos e despesas relacionadas ao tratamento, como exames, medicamentos, honorários médicos, etc.
Nesse caso, as mesmas regras são aplicadas ao home care.
Porém, a resolução normativa determina o respeito à previsão contratual, caso o acompanhamento domiciliar não seja em substituição à internação hospitalar.
Qual a diferença entre home care e cuidador?
Enquanto o cuidador auxilia o paciente com sua alimentação e higiene, o serviço de home care diz respeito ao quadro clínico do paciente.
Por isso, o home care depende de técnicos e profissionais especializados, equipamentos e medicamentos, bem como da autorização médica.
Quanto ao cuidador, a própria família pode assumir esse papel ao notar a dificuldade do doente em cuidar da sua própria alimentação e higiene.
Quando o plano de saúde não cobre o home care
Embora a legislação esteja a favor do consumidor, em geral, não há previsão contratual para efetivar o serviço conforme a prescrição médica.
Em outras palavras, o plano não cobre nada ou até oferece parcialmente, porém, nenhum dos dois jeitos conseguem atender a demanda do cliente (paciente).
Nesse sentido, o Direito do Consumidor interpreta tal postura como abusiva, pois o contrato deve ser interpretado em favor do consumidor.
Afinal, trata-se de um serviço em que a vida do paciente está em jogo, não cabe ao plano dificultar o sucesso do tratamento.
Home care e os tribunais
Após a negativa da operadora de saúde, é comum que o paciente e seus familiares façam reclamações aos meios de atendimento e órgãos de defesa do consumidor.
Nesse caso, quando não há uma solução, a demanda é levada para a Justiça para tentar uma resolução mais rápida.
Segundo o portal Conjur, 95% dos casos levados à justiça, obtém êxito na liberação do tratamento.
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) entende o seguinte:
“se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito”.
Outro exemplo favorável, trata-se da súmula 90 do TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo):
“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
A ANS, por sua vez, possui um rol de procedimentos que devem ser incluídos na cobertura dos planos de saúde.
Essas doenças estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID 10).
Já o rol de procedimentos, se encontra na Resolução nº 10, de 3 de novembro de 1998. Vale esclarecer que essa relação possui caráter exemplificativo, ou seja, é uma referência em se pode incluir outros procedimentos.
Conclusão
Agora, entendemos que o home care está previsto em algumas regras federais, além de decisões judiciais que autorizam a internação domiciliar.
Nesse caso, após recomendação médica e negativa dessa internação, o plano de saúde pode ter de enfrentar uma ação judicial para ser obrigado a fornecer o atendimento.
Se tiver mais dúvidas sobre o assunto, fale com um advogado especialista.