Afinal, o plano de saúde deve cobrir internação domiciliar? Essa é uma das principais dúvidas dos beneficiários, pois o home care ainda é pouco compreendido. Porém, saiba que é possível ter a cobertura assistencial nesse quesito.
Por isso, se você quer saber quando o plano de saúde deve cobrir internação domiciliar, continue acompanhando. Vamos tirar todas as suas dúvidas.
O que é a internação domiciliar?
A internação ou assistência domiciliar é popularmente conhecida como home care. Essa é a prestação de serviço médico-hospitalar no ambiente residencial.
Portanto, o atendimento especializado é feito em casa. Pode ser médico, nutricional, fonoaudiológico, psicoterápico, terapia ocupacional e outros.
Sendo assim, o acompanhamento e a internação são como se o paciente estivesse em um hospital.
Quando necessário, é oferecido ao paciente uma equipe multidisciplinar, além de exames, medicamentos, fraldas, gases, nutrição, oxigenoterapia, cama hospitalar, cadeira de rodas. Ou seja, tudo que o paciente precisa para ser atendido como ele merece.
Dessa forma, a possibilidade de o paciente ir mais cedo para casa é maior. Ou, até mesmo, nem ir para o hospital.
Inclusive, esse tipo de tratamento diminui o risco de infecção hospitalar, mas pode ter mais custos para o plano de saúde.
Quando o plano de saúde deve cobrir internação domiciliar?
Em geral, a internação domiciliar ocorre por recomendação médica, seja por questões clínicas e porque o ambiente hospitalar não é favorável ao tratamento do paciente.
Imagine o seguinte caso: senhor João está internado, mas não precisa de realizar nenhum procedimento e não corre risco de morrer.
Porém, ainda demanda cuidados para que a sua recuperação seja completa. Ou seja, depende de alguns suplementos hospitalares, medicação e outros.
Nesse caso, o médico entende que os recursos hospitalares podem ser ministrados em casa. Por isso, o senhor João pode receber os devidos cuidados em internação domiciliar, até receber a alta definitiva.
Essa é uma medida que traz mais conforto ao paciente, ajudando em sua plena recuperação.
Além disso, não deixa o paciente exposto a diversos tipos de infecções hospitalares. Outro ponto importante é o fator psicológico, pois o tratamento em casa proporciona uma melhor experiência terapêutica.
Mesmo não estando no rol de coberturas obrigatórias previstas pela ANS, a internação domiciliar deve ser coberta quando houver justificativa médica.
Afinal, como já comentei, há pacientes que demoram a receber alta porque precisam de cuidados médicos e dependem de recursos hospitalares.
Isso porque a internação não é em função do aguardo de uma cirurgia ou recuperação, mas por que demandam a manutenção de determinadas circunstâncias que só existem no ambiente hospitalar.
Por exemplo: há pacientes que precisam de repouso em oxigenioterapia, alimentação por via nasogástrica, nasoenteral ou percutânea.
Há quem necessite de sessões de fisioterapia motora ou respiratória, com fonoaudióloga ou medicação administrada na veia intravenosa.
Entre outros procedimentos que só podem ser realizados por um profissional, mas que tem condições de serem realizados em ambiente domiciliar.
Além disso, pessoas portadoras de Alzheimer e Parkinson em estado avançado, com sequelas de acidente vascular cerebral são pacientes que podem ser tratadas em internação domiciliar.
A ANS reconhece o dever da cobertura desses itens, conforme o Parecer Técnico n.04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016:
“Ademais, quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por exigência contratual, oferecer a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, o serviço de Home Care deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei 9.656, de 1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei.”
Sendo assim, se é possível ter a cobertura do plano de saúde em atendimento domiciliar quando a operadora toma a iniciativa, também é possível quando o atendimento se der por força judicial. Ou seja, quando não há a liberação do plano.
O que os planos de saúde dizem sobre a internação domiciliar?
Em geral, as operadoras de plano de saúde negam esse tipo de assistência, porque não está no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
No entanto, em algumas situações, o plano de saúde autoriza a internação domiciliar. Por exemplo, nos casos em que o paciente demora muito para sair do hospital. Afinal, o atendimento em casa pode ficar mais barato.
Em caso de negativa do plano de saúde, o que fazer?
Em primeiro lugar, as negativas nunca são da mesma forma. Afinal, podem ser escritas somente como notificação no sistema do hospital ou, ainda, verbalmente.
Entretanto, há casos em que o pedido não é processado, porque o atendimento do hospital já comunica com antecedência que aquele serviço não tem a cobertura do plano de saúde. Portanto, cada negativa demanda uma atitude do usuário.
Além disso, antes da família solicitar o atendimento domiciliar, é necessário e de bom senso que a família converse com o médico.
Afinal, é preciso relatar as suas reais necessidades e mencionar todo o equipamento que o paciente deve ter, além de quais profissionais da saúde devem acompanhá-lo.
Tudo isso deve ser bem conversado para haver uma necessidade clínica e, portanto, uma justificativa para apresentar ao plano de saúde.
O pedido de internação domiciliar deve ser enviado à operadora antes de o paciente receber alta. Somente depois da negativa é que o paciente ou familiar deve recorrer a uma ação judicial.
Conclusão
Agora, vimos como é importante que o paciente tenha uma completa assistência domiciliar.
Assim, conforme a recomendação médica, sempre que for possível e melhor para saúde do paciente, cabe ao profissional indicar esse tipo de assistência. Afinal, ela pode proporcionar menos risco à saúde do paciente.
No entanto, é comum que o plano de saúde negue o pedido de internação domiciliar, até porque não está na lista de coberturas prevista pela ANS.
Nesse caso, em algumas situações, o paciente e sua família podem acionar órgãos de defesa do consumidor ou, até mesmo, a Justiça.
Com isso, a situação fica mais complexa para o paciente, hospital e plano de saúde.
Nesses casos, é essencial contar com o apoio de um advogado especialista em Direito Médico e Hospitalar.